011 - 3120 6600


TAXA DE CADASTRO-R$15,00 (QUINZE REAIS) POR CONTRATO- REFERÊNCIA NOVEMBRO 2011
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TABELAS DE PREÇOS
INDIVIDUAL OU GRUPAL
Categoria de Plano por Faixa Etária BLUE 300 BLUE 400 BLUE 500 BLUE 600 BLUE 700 BLUE 800
Acomodação Enf Apto Enf Apto Apto Apto Apto Apto
Até 18 anos
132,00
143,00
154,00
165,00
176,00
220,00
297,00 506,00
De 19 a 23 anos
171,60
185,90
200,20
214,50
228,80
286,00
386,10 657,80
De 24 a 28 anos
188,76
204,49
220,22
235,95
251,68
314,60
424,71 723,58
De 29 a 33 anos
205,75
222,89
240,04
257,19
274,33
342,91
462,93 788,70
De 34 a 38 anos
226,33
245,18
264,04
282,91
301,76
377,20
509,22 867,57
De 39 a 43 anos
248,96
269,70
290,44
311,20
331,94
414,92
560,14 954,33
De 44 a 48 anos
323,40
350,34
377,28
404,25
431,19
538,98
727,62 1.239,67
De 49 a 53 anos
371,91
402,89
433,87
464,89
495,87
619,83
836,76 1.425,62
De 54 a 58 anos
464,89
503,61
542,34
581,11
619,84
774,79
1.045,95 1.782,03
Acima de 59 anos
792,00
858,00
924,00
990,00
1.056,00
1.320,00
1.782,00 3.036,00
Reembolso
-
-
46,00
46,00
46,00
69,00
92,00
161,00
Abrangência
Nacional
Nacional
Nacional
Nacional
Nacional
Nacional
Nacional
Nacional

TABELAS DE PREÇOS
FAMILIAR I
Categoria de Plano por Faixa Etária BLUE 300 BLUE 400 BLUE 500 BLUE 600 BLUE 700 BLUE 800
Acomodação Enf Apto Enf Apto Apto Apto Apto Apto
Até 18 anos
104,40
113,10
121,80
130,50
139,20
174,00
234,90 400,20
De 19 a 23 anos
135,72
147,03
158,34
169,65
180,96
226,20
305,37 520,26
De 24 a 28 anos
149,29
161,73
174,17
186,62
199,06
248,82
335,91 572,29
De 29 a 33 anos
162,73
176,29
189,85
203,42
216,98
271,21
366,14 623,80
De 34 a 38 anos
179,00
193,92
208,84
223,76
238,68
298,33
402,75 686,18
De 39 a 43 anos
196,90
213,31
229,72
246,14
262,55
328,16
443,03 754,80
De 44 a 48 anos
255,77
277,09
298,41
319,74
341,05
426,28
575,50 980,49
De 49 a 53 anos
294,14
318,65
343,17
367,70
392,21
490,22
661,83 1.127,56
De 54 a 58 anos
367,68
398,31
428,96
459,63
490,26
612,78
827,29 1.409,45
Acima de 59 anos
626,40
678,60
730,80
783,00
835,20
1.044,00
1.409,40 2.401,20
Reembolso
-
-
46,00
46,00
46,00
69,00
92,00
161,00
Abrangência
Nacional
Nacional
Nacional
Nacional
Nacional
Nacional
Nacional
Nacional

TABELAS DE PREÇOS
FAMILIAR II
Categoria de Plano por Faixa Etária BLUE 300 BLUE 400 BLUE 500 BLUE 600 BLUE 700 BLUE 800
Acomodação Enf Apto Enf Apto Apto Apto Apto Apto
Até 18 anos
111,60
120,90
130,20
139,50
148,80
186,00
251,10 427,80
De 19 a 23 anos
145,08
157,17
169,26
181,35
193,44
241,80
326,43 556,14
De 24 a 28 anos
159,59
172,89
186,19
199,49
212,78
265,98
359,07 611,75
De 29 a 33 anos
173,95
188,45
202,95
217,44
231,93
289,92
391,39 666,81
De 34 a 38 anos
191,35
207,30
223,25
239,18
255,12
318,91
430,53 733,49
De 39 a 43 anos
210,49
228,03
245,58
263,10
280,63
350,80
473,58 806,84
De 44 a 48 anos
273,43
296,21
319,01
341,77
364,54
455,69
615,18 1.048,03
De 49 a 53 anos
314,44
340,64
366,86
393,04
419,22
524,04
707,46 1.205,30
De 54 a 58 anos
393,05
425,80
458,58
491,30
524,03
655,05
884,33 1.506,63
Acima de 59 anos
669,60
725,40
781,20
837,00
892,80
1.116,00
1.506,60 2.566,80
Reembolso
-
-
46,00
46,00
46,00
69,00
92,00
161,00
Abrangência
Nacional
Nacional
Nacional
Nacional
Nacional
Nacional
Nacional
Nacional

DENTAL PESSOA FÍSICA
INDIVIDUAL OU EM GRUPO R$ 30,80
FAMILIAR I OU II R$ 30,80

PRAZOS DE CARÊNCIAS
30 DIAS
Consulta Eletiva em Consultório, Clínica ou Centro Médico.
Exames e Procedimentos Terapêuticos Ambulatoriais Básicos.
180 DIAS
Exames e Procedimentos Especiais, Realizados em Ambulatorial, Relacionados na Cláusula
Contratual, Exceto os Especificados Abaixo:
A) Exames de Endoscopia Digestiva, Respiratória e Urológica.
Exames de Ultra-Sonografia.
C) Exames Radiológicos de Tomografia Computadorizada, de Neurorradiologia,
Angiografias, Coronariografias, Mielografias, Radiologia Intervencionista e Exames de
Ressonância Magnética.
D) Exames Hemodinâmica, Cardiovasculares em Medicina Nuclear Diagnóstica e
Imunocintilografia.
E) Procedimentos Terapêuticos Endoscópicos Digestivos, Respiratórios e Urológicos.
F) Hemodinâmica Terapêutica e Angioplastias (Não-Relacionadas às Doenças Pré-
Existentes).
G) Quimioterapia e Radioterapia (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes).
H) Procedimentos para Litotripsias.
I) Videolaparoscopia e Procedimentos Videoassistidos Com Finalidade
Terapêutico/Diagnóstica Ambulatorial.
J) Artroscopia.
K) Diálise ou Hemodiálise (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes).
L) Hemoterapia.
M) Tratamento Hiperbárico.
N) Cirurgias em Regime de Day Hospital (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes).
Internações em Geral (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes).

300 DIAS
Internações para Obstetrícia e Neonatologia.
720 DIAS
Estarão Sujeitas à CPT as Internações Cirúrgicas, Leitos de Alta Tecnologia (UTI, CTI,
Unidades Neonatal, Coronariana ou Semi-Intensiva) ou Procedimentos de Alta
Complexidade para Doenças Pré-Existentes, Identificados no rol de Procedimentos da ANS -
RN 82.
Não Haverá Redução dos Prazos para os Casos de Cirurgia Bariátrica em Obesidade
Mórbida, Transplantes, Cirurgia de Refração, Diálise e Hemodiálise, Neurocirurgias,
Cirurgias Ortopédicas para Hérnia de Disco, Desvios de Coluna e de Articulações,
Quimioterapia e Radioterapia e Uso de Próteses, Órteses e Material de Osteossíntese.
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