011 - 3120 6600
A
TAXA DE INSCRIÇÃO POR CONTRATO DE R$ 15,00- REFERÊNCIA DEZEMBRO DE 2011
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TABELAS DE PREÇOS
CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL-COPARTICIPAÇÃO
Categoria do Plano 100
200
300
 400
500
600
 700
800
Acomodação Enf
Enf.
Apto
 Enf
Apto
 Enf.
Apto
Apto
Apto
 Apto
Apto
Até 18 anos 54,12
69,30
75,90
 79,20
85,80
92,40
99,00
105,60
132,00
 178,20
303,60
De 19 a 23 anos 70,36
90,09
98,67
 102,96
111,54
120,12
128,70
137,28
171,60

231,66
394,68
De 24 a 28 anos 77,40
99,10
108,54
 113,26
122,69
132,13
141,57
151,01
188,76
 254,83
434,15
De 29 a 33 anos 84,37
108,02
118,31
 123,45
133,73
144,02
154,31
164,60
205,75
 277,76
473,22
De 34 a 38 anos 92,81
118,82
130,14
 135,80
147,10
158,42
169,74
181,06
226,33
 305,54
520,54
De 39 a 43 anos 102,09
130,70
143,15
 149,38
161,81
174,26
186,71
199,17
248,96
 336,09
572,59
De 44 a 48 anos 132,61
169,78
185,95
 194,04
210,19
226,36
242,54
258,72
323,40
 436,58
743,79
De 49 a 53 anos 152,50
195,25
213,84
 223,15
241,72
260,31
278,92
297,53
371,91
 502,07
855,36
De 54 a 58 anos 190,63
244,06
267,30
 278,94
302,15
325,39
348,65
371,91
464,89
 627,59
1.069,20
A partir de 59 anos 324,72
415,80
455,40
 475,20
514,80
554,40
594,00
633,60
792,00
 1.069,20
1.821,60
REEMBOLSO
R$15,00
R$30,00
 R$30,00
R$30,00
R$30,00
R$30,00
R$30,00
 R$30,00 R$30,00
-
Abrangência Regional Nacional

TABELAS DE PREÇOS
CONTRATAÇÃO FAMILIAR I-COPARTICIPAÇÃO
Categoria do Plano 100
200
300
 400
500
600
 700
800
Acomodação Enf
Enf.
Apto
 Enf
Apto
 Enf.
Apto
Apto
Apto
 Apto
Apto
Até 18 anos 42,80
54,81
60,03
 62,64
67,86
73,08
78,30
83,52
104,40
 140,94
240,12
De 19 a 23 anos 55,64
71,25
78,04
 81,43
88,22
95,00
101,79
108,58
135,72
 183,22
312,12
De 24 a 28 anos 61,20
78,38
85,84
 89,57
97,04
104,50
111,97
119,44
149,29
 201,54
343,38
De 29 a 33 anos 66,71
85,43
93,57
 97,63
105,77
113,91
122,05
130,19
162,73
 219,68
374,28
De 34 a 38 anos 73,38
93,97
102,93
 107,39
116,35
125,30
134,26
143,21
179,00
 241,65
411,71
De 39 a 43 anos 80,72
103,37
113,22
 118,13
127,99
137,83
147,69
157,53
196,90
 265,82
452,88
De 44 a 48 anos 104,86
134,28
147,07
 153,45
166,26
179,04
191,85
204,63
255,77
 345,30
588,29
De 49 a 53 anos 120,69
154,42
169,13
 176,47
191,20
205,90
220,63
235,32
294,14
 397,10
676,53
De 54 a 58 anos 150,74
193,03
211,41
 220,59
239,00
257,38
275,79
294,15
367,68
 496,38
845,66
A partir de 59 anos 256,80
328,86
360,18
 375,84
407,16
438,48
469,80
501,12
626,40
 845,64
1.440,72
REEMBOLSO
R$15,00
R$30,00
 R$30,00
R$30,00
R$30,00
R$30,00
R$30,00
 R$30,00 R$30,00
-
Abrangência Regional Nacional

TABELAS DE PREÇOS
CONTRATAÇÃO FAMILIAR II-COPARTICIPAÇÃO
Categoria do Plano 100
200
300
 400
500
600
 700
800
Acomodação Enf
Enf.
Apto
 Enf
Apto
 Enf.
Apto
Apto
Apto
 Apto
Apto
Até 18 anos 45,76
58,59
64,17
 66,96
72,54
78,12
83,70
89,28
111,60
 150,66
256,68
De 19 a 23 anos 59,49
76,17
83,42
 87,05
94,30
101,56
108,81
116,06
145,08
 195,86
333,68
De 24 a 28 anos 65,44
83,79
91,76
 95,76
103,73
111,72
119,69
127,67
159,59
 215,45
367,05
De 29 a 33 anos 71,33
91,33
100,02
 104,38
113,07
121,77
130,46
139,16
173,95
 234,84
400,08
De 34 a 38 anos 78,46
100,46
110,02
 114,82
124,38
133,95
143,51
153,08
191,35
 258,32
440,09
De 39 a 43 anos 86,31
110,51
121,02
 126,30
136,82
147,35
157,86
168,39
210,49
 284,15
484,10
De 44 a 48 anos 112,12
143,55
157,20
 164,06
177,73
191,41
205,06
218,74
273,43
 369,11
628,85
De 49 a 53 anos 128,94
165,08
180,78
 188,67
204,39
220,12
235,82
251,55
314,44
 424,48
723,18
De 54 a 58 anos 161,18
206,35
225,98
 235,84
255,49
275,15
294,78
314,44
 393,05 530,60
903,98
A partir de 59 anos 274,56
351,54
385,02
 401,76
435,24
468,72
502,20
535,68
669,60
 903,96
1.540,08
REEMBOLSO
R$15,00
R$30,00
 R$30,00
R$30,00
R$30,00
R$30,00
R$30,00
 R$30,00 R$30,00
-
Abrangência Regional Nacional

DENTAL PESSOA FÍSICA
INDIVIDUAL OU EM GRUPO R$ 36,00
FAMILIAR I OU II R$ 27,00

PRAZOS DE CARÊNCIAS
30 DIAS
Consulta Eletiva em Consultório, Clínica ou Centro Médico.
Exames e Procedimentos Terapêuticos Ambulatoriais Básicos.
180 DIAS
Exames e Procedimentos Especiais, Realizados em Ambulatorial, Relacionados na Cláusula
Contratual, Exceto os Especificados Abaixo:
A) Exames de Endoscopia Digestiva, Respiratória e Urológica.
Exames de Ultra-Sonografia.
C) Exames Radiológicos de Tomografia Computadorizada, de Neurorradiologia,
Angiografias, Coronariografias, Mielografias, Radiologia Intervencionista e Exames de
Ressonância Magnética.
D) Exames Hemodinâmica, Cardiovasculares em Medicina Nuclear Diagnóstica e
Imunocintilografia.
E) Procedimentos Terapêuticos Endoscópicos Digestivos, Respiratórios e Urológicos.
F) Hemodinâmica Terapêutica e Angioplastias (Não-Relacionadas às Doenças Pré-
Existentes).
G) Quimioterapia e Radioterapia (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes).
H) Procedimentos para Litotripsias.
I) Videolaparoscopia e Procedimentos Videoassistidos Com Finalidade
Terapêutico/Diagnóstica Ambulatorial.
J) Artroscopia.
K) Diálise ou Hemodiálise (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes).
L) Hemoterapia.
M) Tratamento Hiperbárico.
N) Cirurgias em Regime de Day Hospital (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes).
Internações em Geral (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes).
300 DIAS
Internações para Obstetrícia e Neonatologia.
720 DIAS
Estarão Sujeitas à CPT as Internações Cirúrgicas, Leitos de Alta Tecnologia (UTI, CTI,
Unidades Neonatal, Coronariana ou Semi-Intensiva) ou Procedimentos de Alta
Complexidade para Doenças Pré-Existentes, Identificados no rol de Procedimentos da ANS -
RN 82.
Não Haverá Redução dos Prazos para os Casos de Cirurgia Bariátrica em Obesidade
Mórbida, Transplantes, Cirurgia de Refração, Diálise e Hemodiálise, Neurocirurgias,
Cirurgias Ortopédicas para Hérnia de Disco, Desvios de Coluna e de Articulações,
Quimioterapia e Radioterapia e Uso de Próteses, Órteses e Material de Osteossíntese.
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