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| TABELAS DE PREÇOS DE 3 A 29 VIDAS COM , NO MINIMO , 1 TITULAR |
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| Categoria de Plano por Faixa Etária | BLUE 300 | BLUE 400 | BLUE 500 | BLUE 600 | BLUE 700 | BLUE 800 | ||
| Acomodação | Enf | Apto | Enf | Apto | Apto | Apto | Apto | Apto |
| Até 18 anos | 80,00 |
87,00 |
105,00 |
112,50 |
120,00 |
150,00 |
202,50 |
322,00 |
| De 19 a 23 anos | 108,80 |
118,32 |
142,80 |
153,00 |
163,20 |
204,00 |
275,40 |
437,92 |
| De 24 a 28 anos | 119,68 |
130,15 |
157,08 |
168,30 |
179,52 |
224,40 |
302,94 |
481,71 |
| De 29 a 33 anos | 131,65 |
143,17 |
172,79 |
185,13 |
197,47 |
246,84 |
333,23 |
529,88 |
| De 34 a 38 anos | 131,65 |
143,17 |
172,79 |
185,13 |
197,47 |
246,84 |
333,23 |
529,88 |
| De 39 a 43 anos | 138,23 |
150,33 |
181,43 |
194,39 |
207,35 |
259,18 |
349,90 |
556,38 |
| De 44 a 48 anos | 196,69 |
213,46 |
257,63 |
276,03 |
294,43 |
368,04 |
496,85 |
790,06 |
| De 49 a 53 anos | 255,17 |
277,50 |
334,91 |
358,84 |
382,76 |
478,45 |
645,91 |
1.027,07 |
| De 54 a 58 anos | 255,17 |
277,50 |
334,91 |
358,84 |
382,76 |
478,45 |
645,91 |
1.027,07 |
| Reembolso | - |
- |
46,00 |
46,00 |
46,00 |
69,00 | 92,00 | 161,00 |
| Abrangência | Nacional |
Nacional |
Nacional |
Nacional |
Nacional |
Nacional |
Nacional | Nacional |
| TABELAS DE PREÇOS DE 30 A 99 VIDAS |
||||||||
| Categoria de Plano por Faixa Etária | BLUE 300 | BLUE 400 | BLUE 500 | BLUE 600 | BLUE 700 | BLUE 800 | ||
| Acomodação | Enf | Apto | Enf | Apto | Apto | Apto | Apto | Apto |
| Até 18 anos | 69,00 |
77,00 |
98,00 |
105,00 |
112,00 |
140,00 |
189,00 |
299,00 |
| De 19 a 23 anos | 93,84 |
104,72 |
133,28 |
142,80 |
152,32 |
190,40 |
257,04 |
406,64 |
| De 24 a 28 anos | 103,22 |
115,19 |
146,61 |
157,08 |
167,55 |
209,44 |
282,74 |
444,30 |
| De 29 a 33 anos | 113,55 |
126,71 |
161,27 |
172,79 |
184,31 |
230,38 |
311,02 |
492,03 |
| De 34 a 38 anos | 113,55 |
126,71 |
161,27 |
172,79 |
184,31 |
230,38 |
311,02 |
492,03 |
| De 39 a 43 anos | 119,22 |
133,05 |
169,33 |
181,43 |
193,52 |
241,90 |
326,57 |
516,64 |
| De 44 a 48 anos | 169,30 |
188,93 |
240,45 |
257,63 |
274,80 |
343,50 |
463,73 |
733,62 |
| De 49 a 53 anos | 220,09 |
245,60 |
312,59 |
334,91 |
357,24 |
446,55 |
602,85 |
953,71 |
| De 54 a 58 anos | 220,09 |
245,60 |
312,59 |
334,91 |
357,24 |
446,55 |
602,85 |
953,71 |
| ACIMA DE 59 ANOS | 414,00 |
462,00 |
588,00 |
630,00 |
672,00 |
840,00 |
1134,00 |
1.794,00 |
| Reembolso | - |
- |
46,00 |
46,00 |
46,00 |
69,00 | 92,00 | 161,00 |
| Abrangência | Nacional |
Nacional |
Nacional |
Nacional |
Nacional |
Nacional |
Nacional | Nacional |
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DENTAL - PME DE 03 A 99 DENEFICIARIOS | |
| DENTAL I | 14,00 | |
| PRAZOS DE CARÊNCIAS | |
| 30
DIAS |
Consulta Eletiva em Consultório,
Clínica ou Centro Médico. Exames e Procedimentos Terapêuticos Ambulatoriais Básicos. |
| 180 DIAS |
Exames e Procedimentos Especiais,
Realizados em Ambulatorial, Relacionados na Cláusula Contratual, Exceto os Especificados Abaixo: A) Exames de Endoscopia Digestiva, Respiratória e Urológica. Exames de Ultra-Sonografia. C) Exames Radiológicos de Tomografia Computadorizada, de Neurorradiologia, Angiografias, Coronariografias, Mielografias, Radiologia Intervencionista e Exames de Ressonância Magnética. D) Exames Hemodinâmica, Cardiovasculares em Medicina Nuclear Diagnóstica e Imunocintilografia. E) Procedimentos Terapêuticos Endoscópicos Digestivos, Respiratórios e Urológicos. F) Hemodinâmica Terapêutica e Angioplastias (Não-Relacionadas às Doenças Pré- Existentes). G) Quimioterapia e Radioterapia (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes). H) Procedimentos para Litotripsias. I) Videolaparoscopia e Procedimentos Videoassistidos Com Finalidade Terapêutico/Diagnóstica Ambulatorial. J) Artroscopia. K) Diálise ou Hemodiálise (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes). L) Hemoterapia. M) Tratamento Hiperbárico. N) Cirurgias em Regime de Day Hospital (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes). Internações em Geral (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes). |
| 300 DIAS |
Internações
para Obstetrícia e Neonatologia. |
| 720 DIAS |
Estarão Sujeitas à
CPT as Internações Cirúrgicas, Leitos de Alta Tecnologia
(UTI, CTI, Unidades Neonatal, Coronariana ou Semi-Intensiva) ou Procedimentos de Alta Complexidade para Doenças Pré-Existentes, Identificados no rol de Procedimentos da ANS - RN 82. Não Haverá Redução dos Prazos para os Casos de Cirurgia Bariátrica em Obesidade Mórbida, Transplantes, Cirurgia de Refração, Diálise e Hemodiálise, Neurocirurgias, Cirurgias Ortopédicas para Hérnia de Disco, Desvios de Coluna e de Articulações, Quimioterapia e Radioterapia e Uso de Próteses, Órteses e Material de Osteossíntese. |