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TAXA DE CADASTRO-R$50,00 POR CONTRATO- REFERÊNCIA JULHO DE 2011
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TABELAS DE PREÇOS
PORTE I ( DE 03 A 29 VIDAS )
Categoria de Plano por Faixa Etária
DIX 100
DIX 200
Acomodação
Enf.
Enf.
Apto
Até 18 anos
57,00
69,00
77,00
De 19 a 23 anos
77,52
93,84
104,72
De 24 a 28 anos
85,27
103,22
115,19
De 29 a 33 anos
93,80
113,55
126,71
De 34 a 38 anos
93,80
113,55
126,71
De 39 a 43 anos
98,49
119,22
133,05
De 44 a 48 anos
139,85
169,30
188,93
De 49 a 53 anos
181,81
220,09
245,60
De 54 a 58 anos
181,81
220,09
245,60

TABELAS DE PREÇOS
PORTE I ( DE 30 A 99 VIDAS )
Categoria de Plano por Faixa Etária
DIX 100
DIX 200
Acomodação
Enf.
Enf.
Apto
Até 18 anos

52,00
63,00
70,00
De 19 a 23 anos
70,72
85,68
95,20
De 24 a 28 anos
77,79
94,25
104,72
De 29 a 33 anos
85,57
103,67
115,19
De 34 a 38 anos
85,57
103,67
115,19
De 39 a 43 anos
89,85
108,86
120,95
De 44 a 48 anos
127,59
154,58
171,75
De 49 a 53 anos
165,86
200,95
223,28
De 54 a 58 anos 165,86 200,95 223,28
De 59 ou Mais
312,00
378,00
420,00

DENTAL - PME DE 03 A 99 DENEFICIARIOS
DIX DENTAL I 11,80

PRAZOS DE CARÊNCIAS
30 DIAS
Consulta Eletiva em Consultório, Clínica ou Centro Médico.
Exames e Procedimentos Terapêuticos Ambulatoriais Básicos.
180 DIAS
Exames e Procedimentos Especiais, Realizados em Ambulatorial, Relacionados na Cláusula
Contratual, Exceto os Especificados Abaixo:
A) Exames de Endoscopia Digestiva, Respiratória e Urológica.
Exames de Ultra-Sonografia.
C) Exames Radiológicos de Tomografia Computadorizada, de Neurorradiologia,
Angiografias, Coronariografias, Mielografias, Radiologia Intervencionista e Exames de
Ressonância Magnética.
D) Exames Hemodinâmica, Cardiovasculares em Medicina Nuclear Diagnóstica e
Imunocintilografia.
E) Procedimentos Terapêuticos Endoscópicos Digestivos, Respiratórios e Urológicos.
F) Hemodinâmica Terapêutica e Angioplastias (Não-Relacionadas às Doenças Pré-
Existentes).
G) Quimioterapia e Radioterapia (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes).
H) Procedimentos para Litotripsias.
I) Videolaparoscopia e Procedimentos Videoassistidos Com Finalidade
Terapêutico/Diagnóstica Ambulatorial.
J) Artroscopia.
K) Diálise ou Hemodiálise (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes).
L) Hemoterapia.
M) Tratamento Hiperbárico.
N) Cirurgias em Regime de Day Hospital (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes).
Internações em Geral (Não-Relacionadas às Doenças Pré-Existentes).
300 DIAS
Internações para Obstetrícia e Neonatologia.
720 DIAS
Estarão Sujeitas à CPT as Internações Cirúrgicas, Leitos de Alta Tecnologia (UTI, CTI,
Unidades Neonatal, Coronariana ou Semi-Intensiva) ou Procedimentos de Alta
Complexidade para Doenças Pré-Existentes, Identificados no rol de Procedimentos da ANS -
RN 82.
Não Haverá Redução dos Prazos para os Casos de Cirurgia Bariátrica em Obesidade
Mórbida, Transplantes, Cirurgia de Refração, Diálise e Hemodiálise, Neurocirurgias,
Cirurgias Ortopédicas para Hérnia de Disco, Desvios de Coluna e de Articulações,
Quimioterapia e Radioterapia e Uso de Próteses, Órteses e Material de Osteossíntese.
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